乳房再建のQ＆A

乳房再建についてのQ＆A

最近、患者さんから多い質問にお答えします。

「しずく形テクスチャードインプラント」と「丸形スムースインプラント」はどのように違いますか？

乳がん全摘の場合は乳房型に組織がなくなるので乳房の形型（しずく型）インプラントが考案されました。乳房型は上下回転すると上が厚く下が薄くなるので回転しないようにインプラントの表面が粗い凸凹がつけられました、また凸凹があるのでインプラントの拘縮予防になったのです。ただこの表面の粗い凸凹が原因でBIA-ALCL(ブレストインプラント関連未分化大細胞リンパ腫)を生じたケースがあったために、販売中止になりました。日本では1例の発症で治療されて治られたとのことです。東洋では韓国で1例、タイで1例、シンガポールで1例です。欧米は3300人に一人と症例数が多いです。
本邦では2020年1月からリンパ腫に関与しない「丸形スムースインプラント」が保険適用になりました。実はしずく形テクスチャードインプラント」以前は「丸形スムースインプラント」が多く使用されていました。
丸形スムースインプラントの良いところは寝ると丸く、立ち上がると重みで乳房型になるので動きがあります。丸い形のままではありません。テクスチャードインプラントは動かないので形のままです。また、丸形スムースインプラント」は乳房の上方が膨らむので胸の上の方に厚みがでます。欠点としてはテクスチャードインプラントに比べてやや拘縮が増しますが、8％くらい増すと言われています。ですから、丸形スムースインプラントを用いた手術のあとはご自分でもマッサージをすることが拘縮予防になります。

新しく保険適用になったシエントラの「しずく形テクスチャードインプラントはアラガン社の「しずく形テクスチャードインプラント」とどのように違うのでしょうか？

アラガン社のテクスチャードインプラントはインプラントの表面がザラザラした粗い凸凹が大きくマクロテクスチャードインプラントです。これは使用が禁止されリコールになりました。
シエントラ社のテクスチャードインプラントはインプラントの表面の凸凹がより細かく小さいマイクロテクスチャードインプラントです。シエントラ社のマイクロテクスチャードインプラントはBIA-ALCLの報告は非常に少ないです。

現在保険適用できるインプラントの種類を教えて下さい。

アラガン社：
丸形スムースインプラント(インスパイラ)

 

シエントラ社
アナトミカルマクロテクスチャードインプラント
丸形マイクロテクスチャードインプラント
丸形スムースインプラント→まだ販売になっていません。
以上のインプラントが保険で使用できます。
ブレストインプラントについて詳しい情報はオンコプラステックサージェリー学会の下記より参照できます。
http://jopbs.umin.jp/

マッサージの仕方はどのようにしますか？

入浴ときに体があたたまると血行がよくなるのでインプラントをいれた胸を反対側の手で胸に円を描くようにマッサージしてください。入浴後にヘパリンクリームなどの保湿剤でも5分くらいマッサージすることを勧めます。手術で固くなった組織が柔らかくなりますし、インプラントの周りにできる被膜も柔らかくなるので拘縮予防になります。 組織拡張器を入れたあとも1ヶ月くらいしてマッサージしますと痛みや違和感が軽減します。

脂肪や自家培養脂肪細胞注入の乳房再建について教えて下さい？

インプラントのリスクが話題になり、脂肪注入の乳房再建について問い合わせて増えましたので説明いたします。 当院はこれまでの脂肪注入ではなく、再生医療を用いた脂肪細胞移植や脂肪移植を行っています。インプラントは人工物ですので､破損の可能性、被膜拘縮(インプラントの周りに膜ができて厚く硬くなり収縮すること)により変形や痛みを生じるなどの問題があります。またインプラントは10～15年くらいの耐久性といわれ、将来的に入れ替えが必要です。一方、自家組織（皮弁･筋皮弁）は採取部に傷あとや違和感が残ることや、手術侵襲が大きいことが問題でした。

 

また、これまでの脂肪注入（単独注入）は約50ｍｌくらいの少量であれば、インプラントの周りの脂肪の少ない部分（胸の上部や外側）に少量ずつ注入すると生着します。ただ、乳房全摘など大量に脂肪注入しても生着は難しいのです。乳房へ大量に注入すると生着が不良(35~40%)で嚢腫、脂肪壊死、石灰化を生じる等の問題がありました。

当院は2016年に施行された再生医療等の安全確保法に取り組み、再生医療等細胞加工施設、再生医療等提供施設として厚労省から認可されました。本治療は自家培養脂肪細胞とご自身の注入脂肪のコンビネーションで行う治療で、脂肪の生着が大きく向上（80％以上）し、治療成績が向上しました。(2015年4月8日 日本形成外科学会総会 シンポジウムで発表）

あらかじめ、外来で注射器を用いて脂肪を約2〜3cc採取します。その後、この脂肪を培養して脂肪細胞をある程度増やして、手術時にご自身の吸引脂肪と一緒に注射器で注入移植するという方法です。

この方法は胸部に外から持続吸引する装置で皮膚や組織を伸ばすことはしません。乳房全摘の手術でも2回、乳房温存では1回の手術で完了します。治療を開始して15年になりますが、とくに有害事象などの問題はございませんでした。

利点は脂肪注入で乳房のかたちを作るので柔らかい健常側に近い乳房が形成できること、注射で注入しますから、胸には傷あとがほとんど目立たないということ、脂肪吸引採取部は2〜3mmの趾が残る程度で大きな傷跡や違和感が残らないことです。入院がいらず日帰り手術ができること、痛みが少ないことなどが利点です。脂肪吸引部（腹部、大腿など）が細くしまることも女性にとりましてはよいことです。欠点は脂肪採取し培養期間を待たなければならないことや、脂肪がなく痩せている方はこの手術を受けることができないことです。自費診療として治療費用がかかることです。 詳しくお話しを聞きたい方は診察にいらしたときにご説明致します。

インプラントを用いた乳房再建法について教えてください。

一次二期再建と二期再建があります。2014年4月からどちらも保険適用になりましたので、患者さん達にはとってもうれしいことです。また患者さんが乳房再建を受けやすくなりました。

 

１） 一次二期再建：　乳がん手術（乳房全摘）のときに同時にエキスパンダー（組織拡張器）を入れて、6ヶ月〜1年くらい期間を空けて、インプラント(人工乳房)に入れ替える手術をします。この方法のよい点は退院時に少し胸が膨らんでいるので、乳房の喪失感がないことや、手術回数が1回減るのが患者さんにとってうれしいことです。欠点は乳房切除術だけの場合と比べると大胸筋の下にエキスパンダーをいれるので、術後の痛みが増えることや入院期間が多少延びることです。

２）二期再建：　乳房全摘術が終わり、しばらく落ち着いてからエキスパンダーを入れる再建法です。乳がん手術のことで頭がいっぱいで再建のことまで考えられないという方もおられると思います。ですから、乳がんの手術が終了してしばらく経過をみて再建することもできますので安心してください。

この手術は乳がんの手術の傷あとを切るので、体の他の部位に傷や違和感を生じません。入院期間は約1週間くらいです。乳がん切除と同時にエキスパンダーを入れる手術に比べるとエキスパンダーの位置が移動しにくく、よい位置に膨らませることができます。胸の皮膚を拡張するので皮膚の色合い、知覚も温存されるなどの優れた利点があります。欠点は手術回数が増えることです。

また、腋窩リンパ節に転移がある場合は乳がん手術と同時にエキスパンダー挿入術が行われないことがあります。その場合は、まず乳がんの治療が優先されます。リンパ節に転移が4個以上ある場合は放射線照射が行われます。 放射線の治療を受けた場合は、照射後1年空ければ再建が可能になります。

エキスパンダーとインプラントを用いた乳房再建法の実際

エキスパンダー（組織拡張器）という風船のように膨らむシリコン性の器具を胸の筋肉(大胸筋)の下に留置し、徐々に皮膚皮下組織と大胸筋を伸ばします。乳房の形に近い形をしていますが、大きさや形の種類が多くないので、健常の乳房と同じ形ではありません。組織を膨らませてインプラントを入れるポケットを作るのがこの手術の目標となります。

エキスパンダーを徐々に膨らませる再建方法は、ちょうど女性が妊娠したときに徐々にお腹が膨らんでいくのと似ています。十分に皮膚皮下組織・大胸筋が膨らんだ段階で、挿入後6ヶ月から1年の間にインプラントに入れ替える手術を行います。インプラントはオーダーメイドではありませんが、インプラントの大きさや形は多くの種類がありますので、その中からなるべく健常側に近い形を選択します。健常側と同じ胸が再建できるわけではありませんが、エキスパンダーを抜去してインプラントに入れ替えるときに健常側の胸になるべく近づけるよう形成するのが形成外科医である私の努力目標です。

また、もし乳がんが胸に再発（局所再発という）する場合は皮膚の直下、大胸筋の上に再発します。そもそも乳腺は大胸筋の上にあり、エキスパンダーもインプラントも大胸筋の下に入れるので、これらが入っていることでインプラントの上にある局所再発は発見しやすくなります。丸い硬いものが触れたら、まず乳腺外科医に相談してエコー検査を行い、しこりであれば摘出することができます。

保険適用になったインプラントは米国のアラガン社の製品です。コヒーシブタイプの新しいタイプのインプラントです。インプラントはういろうやグミに似た感じで弾力があり切っても中身が出にくいように工夫されています。インプラントはその耐久性・安全性が永久に確保されているわけではありません。耐久性は10〜15年くらいと言われており入れ替えが必要です。その時代に最も安全と考えられるタイプのものに入れ替えることが望ましいと言われています。

エキスパンダーへの生理食塩水注入 → 外来で行います。エキスパンダー挿入後、2～3週間に1回の割合で4～6ヶ月くらいの期間、外来で皮膚の上から注射器を用い、生理食塩水をエキスパンダーに注入していきます。注入時間は10分程度の短時間で通常の注射とかわりませんので痛みはほとんどありません。

料金について
一次再建のときにエキスパンダーを入れる手術は、乳がん手術と同時に行うので乳がん手術の病院でお尋ね下さい。

二期再建：
エキスパンダー挿入術＋入院費　18万円くらい
インプラントによる再建＋入院費　25万円くらい

＊ 高額療養制度の申請をすると負担が少なくなり、それぞれの患者さんの上限枠で支払えます。
＊ 料金はあくまで大まかな目安です。

エキスパンダー/インプラントによる乳房再建の適応は
１） 整容的な配慮を第一優先とする場合：乳房の形状に膨らませることができるので形がきれい

２）胸の手術の傷のみで体の他の部位に手術の傷あとをつけたくない場合：他の部位を切る場合はそこに傷ができるのみでなく違和感が残る場合がある。

３）入院期間や療養期間を短くしたい場合 適応とならないのは胸の筋肉（大胸筋）がない場合です。なぜなら、エキスパンダーは胸の筋肉の下に挿入することで安全に膨らませることができるのであって、皮膚直下に挿入した場合、露出するおそれがあるからです。この方法の欠点は、人工物なので破損の可能性があること、10年くらい経過すると入れ替えを検討する必要があること、多少違和感を生じる方がおられることです。

しかし最近のインプラントは優れているので、非常に丈夫で壊れにくく、違和感を訴えない方がほとんどです。（インプラントの入れ替えは胸の形がある程度できていますので、再度エキスパンダーで胸を膨らませる必要はありません。またインプラントのみの入れ替えのため、体への負担も少ないので日帰り手術が可能です。術後、数日間通院していただきます。）

もっと詳しく知りたい方は「乳房再建を知っていただくために」のコーナーをご覧下さい。

乳がんの手術のあと再建はいつごろからできますか？ 再建の時期は？

乳がん手術のときに再建する方法を一次再建といいます。患者さんの希望で、施設により一次再建を行っているところもあるので乳腺外科医に相談されてください。一次再建は通常乳房切除と同時にエキスパンダーを入れることが多いです。乳房切除と同時にインプラントを入れる再建は皮下乳腺全摘術といって皮膚切除をしていない場合に適応されることがあります。これらの方法はどれも大胸筋の下にエキスパンダーやインプラントを入れるので、局所再発が発見しやすいと言えます。

 

乳がん手術が終わられて、しばらくしてから二期再建を希望する場合は以下の点に注意しましょう。

１）非浸潤癌といわれた：　通常乳がんの補助治療が無い場合が多です。ホルモン療法を行うことがあります。乳がん術後6ヶ月後からいつでも再建できます。

２） 抗がん剤投与中：　抗がん療法中は、基本的に再建は行えません。白血球の値が正常になり体力が回復するまで待ちましょう。なぜなら免疫力が低下しているときに手術をするのは体に負担がかかり、感染を生じやすいからです。抗がん剤投与が終了して2～3ヶ月経過したら再建は可能です。

３）ハーセプチン投与中：　ハーセプチンの投与中は心機能に問題がなければ再建は可能です。乳腺外科医に相談しましょう。

４）ホルモン療法中：　乳がん術後、7ヶ月経過後からいつでも再建できます。

５）その他、分子標的薬投与中：　乳腺外科医によく相談されて時期を決めましょう。

放射線治療した場合も再建できますか？

当院では放射線照射した患者さんもインプラントを用いた再建を行っています。放射線照射した場合は再建をしない施設もありますが、私は安全に再建する方法を行っています。放射線照射後の皮膚皮下組織はやけどに似た状態になります。皮膚は赤く、色素沈着を生じます。その後硬くなります。乳房を全摘した胸の状態に比べて回復するのに時間がかかります。

 

そのため、放射線照射後1年は再建を行わず、皮膚状態の回復をみながら再建時期を決めます。また、組織拡張器もゆっくり膨らませていきます。放射線の照射で皮膚のダメージが大きく、胸の皮膚が伸びない方は自家組織（広背筋皮弁や下腹部皮弁）で再建できます。また、インプラントと脂肪移植を併用して再建を行うこともできます。

皮下乳腺全摘術や乳頭温存皮下全摘術の再建について教えて下さい。

皮下乳腺全摘術は皮膚を切除しないので乳房の形が比較的きれいに残ります。ちょうどお饅頭のあんこの部分がなくなり、外の皮の部分が残る感じです。また、外側切開が可能なので傷あとも正面から目立たない利点があります。しかし、この手術は皮膚の近くに腫瘍がなく、乳頭から離れた部位に腫瘍があることなどが条件となります。すべての乳がんのタイプにあてはまるわけではありません。この手術ができるかどうかは乳腺外科医に相談してください。

 

乳頭乳輪を残せることもありますが、乳頭の裏側は薄く切除されるため感覚はなくなります。また、この手術を受けた後に乳頭乳輪は健側より上に挙上しますので、乳頭乳輪の位置がずれるのがこの手術の欠点です。小さいずれは許容範囲ですが、大きく位置がずれた場合は乳頭の位置移動の手術が行えます。

この手術を受けた場合、いちばんの注意点は乳がん全摘術と同時に自家組織による再建を行うか、もしくは同時に組織拡張器を挿入する必要があることです。そうしなければ、せっかく残した皮膚がしわしわに縮んで形がとても悪くなります。組織拡張器は挿入後、7ヶ月以上経過するとインプラントに入れ替えます。皮下乳腺全摘術は自家組織とインプラントによる再建が両方とも行えます。

乳房温存した場合も再建できますか？

乳房温存は健側と同じ乳房が温存されるわけではありません。乳がんの部位を切除（部分切除）するので大なり小なり変形が残ります。円錐切除など小さい範囲の場合は変形がほとんど残らないこともあります。４分の１切除や半分切除の場合は変形が残ります。変形した乳房も再建はできます。部分再建としては以下のような方法があります。

小範囲の場合は脂肪注入移植、真皮脂肪移植があります。脂肪注入のみの場合は吸収されたり、嚢腫などのしこりができることがあります。次のＱ６で述べる自家培養脂肪細胞移植の方が定着率がよいので温存例はよい適応になります。真皮脂肪移植はお腹の部分の脂肪と皮膚の一部を胸に移植する方法です。お腹に傷あとが残ります。取る量により傷あとの大きさが異なります。

広範囲の場合は外側の脂肪弁（脇の近くの脂肪を移動する）、腹部の脂肪弁（乳房の下縁近く）、広背筋皮弁など自家組織による再建を行います。お腹や背中に傷あとが残ります。取る量により傷あとの大きさが異なります。インプラントは部分切除の変形に応じた形がないので適応になりません。

健側と同じ乳房が再建できますか？

健側と全く同じ乳房は再建できません。これは乳がん切除のためにご自分の乳腺という組織量が不足していることと、インプラントはオーダーメイドではないので再建された乳房にはある程度の左右差が生じます。自家組織による再建もご自分の体の乳腺と違う組織が移植されるので、再建された乳房にはある程度の左右差が生じます。

 

これが現時点での治療の限界です。もちろん出来るだけ左右のバランスが取れるように手術を行います。なるべく違和感のないよう再建することが私達再建外科医の努めです。また、人によって皮膚の伸び方、傷の治り方は様々なので、個人差もあります。しかし、水着や薄い服を着ても手術を受けたことは分らないでしょうし、温泉に行けるようになります。ご本人の希望により、左右の対称性を出すために、健側の乳房下垂がある方は乳房挙上（乳房縮小固定術）を、乳房が小さい場合は豊胸術（乳房増大術）を行うこともあります。

きずあとは残りますか？

乳がんの手術の傷あとは消えることはありませんが、乳房再建のときにできるだけ目立たない傷あとに変えることはできます。組織拡張器を用いたインプラントよる再建では胸のみに目立たない傷あとが残ります。腹直筋皮弁による乳房再建では胸と下腹部、つまり下着に隠れる部分に大きな傷あとが残ります。広背筋による乳房再建では胸と背中に大きな傷あとが残ります。（背中の横の傷あとはブラジャーで隠れます。また背中の縦向きの傷あとは背中の外側に位置するので背中の開いた服や水着を着ても目立ちません。）

乳頭乳輪の位置が違う場合になおせますか？

乳頭乳輪が温存された場合に左右の位置が異なることがあります。乳房全摘で乳頭乳輪が温存されている場合は乳腺がなくなるため、皮膚が縮んでしまい健側より上の方に乳頭乳輪の位置がずれます。また、乳房温存では乳腺を切除する方向へ乳頭乳輪がずれます。

 

再建法としては
１）皮下茎皮弁法で乳頭乳輪をつけたまま健側と対称的な位置に移動する

２）ずれた乳頭乳輪を取って、新しい位置に移植する

３）乳頭乳輪を全く新しく再建する→かなり大きなずれがある場合や１）と２）で修正できない場合以上の3つの方法があります。

通常 １）の方法で位置は移動できます。個々の胸の状態に応じて位置のずれをなおします。ただこの乳頭乳輪移動術はやや難しい手術です。乳頭乳輪を移動させるので、新しくできた乳頭乳輪の近くにもうひとつ傷あとができることになります。

乳がんの再発がみつけにくくなることはありませんか？

エキスパンダーやインプラントは大胸筋という筋肉の下に入ります。局所再発(しこり)は筋肉の上に発生します。ですからインプラントの存在が局所再発発見の妨げになることはありません。またインプラント法は胸筋の下にインプラントを入れるので、外科の先生の診察や画像検査の妨げになることもなく、局所再発の発見が遅れることはまずありません。自家組織（筋皮弁）で再建された場合は胸をご自分の筋肉脂肪でおおうので局所再発がみつけにくい場合があります。そのため定期的な画像検査が必要です。

健常側の乳房が小さい場合は大きくすることはできますか？費用は？

健常側の乳房が小さい場合はシリコンインプラント（乳房増大用）を大胸筋下に挿入する手術を行うと大きな胸になります。もともと乳房が低形成で小さい方や授乳したあとに乳房が萎縮して小さくなった方が適応になります。また、少しの下垂であれば乳房を大きくすると下垂が目立たなくなります。

 

乳がんになってつらいことも多かったので、楽しいことが1つあってもいいかな、だから健康な方を大きくしたいと望む患者さんもおられます。新しい治療法として、自家脂肪移植や自家培養脂肪細胞移植も行っています。この治療は傷あとがほとんど残らないことと、日帰り手術が可能なので最近はこの治療を選択される方もおられます。健常側の治療は基本的に保険適用ではないので自費となります。

下垂した乳房をなおすことはできますか？費用は？

下垂した乳房の形のインプラントがありませんので、再建側は下垂状に再建できません。多少の左右差は許容できますが、下垂の程度が大きい場合は左右のバランスをとるためにmastopexy(乳房固定術)が行えます。乳輪の周りと乳房の下に傷あとができますが、ほとんど目立たないようになります。健常側の治療は基本的に保険適用ではないので自費となります。

乳房が大きく下垂したのをなおすことはできますか？費用は？

健常側の乳房が大きくまた下垂がある方は乳房挙上（乳房縮小固定術）が行えます。この手術は健康な乳房にメスを入れるので難易度の高い手術です。新しく欧米で行われているvertical short scar reduction（縦軸型短い瘢痕の乳房縮小固定術）は乳房の形態が美しく、かつ傷あとが目立たなくなるよう工夫されているのでよい方法です。

 

乳房の大きな方は、長年重い乳房とつきあってきたので、小さくしたいと思われる方もいらっしゃいます。希望がある方は相談だけでもされてみてはいかがでしょうか？健常側の治療は基本的に保険適用ではないので自費となります。

乳頭乳輪再建についてのQ&A

乳頭乳輪の再建はできますか？それはどのくらいの時期に手術するのですか？

乳頭乳輪の再建はできます。乳房を再建したのち、通常、約7ヶ月以上経過してから乳頭乳輪の再建を行います。乳頭乳輪の再建はいつでもできますので、期間を空けても大丈夫です。当院は乳頭と乳輪を同時に再建しますので、下記のいずれの方法も手術は1回で終了し、1度再建したら生涯そのままでよく、タトゥーのように消えることはありません。保険適用で行っています。健側の乳頭を移植する方法（コンポジット移植法）と新しく乳頭の高まりを作る方法（矢永法）を行っています。
もっと詳しく知りたい方は「乳頭乳輪再建について」のコーナーをご覧下さい。

移植に用いる皮膚は大腿のどのあたりからもってくるのですか？

太ももの内側の部分の色が黒いところです。外陰部ではなくその外側になります。

大腿の皮膚採取部の傷あとは目立ちますか？

盲腸の傷あとのように1本の線状になります。股の部分はしわがある部分ですので、しわに傷が隠れて傷あとはあまり目立ちません。

タトゥーは保険診療ですか？

タトゥーは保険適用ではないので自費診療になります。

乳頭乳輪の手術の後、どのくらいしたら仕事やスポーツができますか？

しばらく乳頭乳輪がつぶれないようガーゼやスポンジなどで保護しますが、事務仕事であれば術後1週間経過後からは可能です。スポーツや激しく動く場合は術後1ヶ月経過後から可能です。

再建した乳頭に感覚はありますか？

再建した乳頭の感覚は通常ありません。長期的にみると周囲から神経が回復してきて触るとわかる程度に回復するようです。

タトゥーは数年すると色が消えるとのことですが、植皮の色はどうなりますか？

植皮は個人差があります。色がそのままの方もいれば薄くなってくる方もいます。ただ、薄く残るので消えることはありません。